Эндопротезирование коленного сустава: полное описание

Дегенеративное изменение хрящевой ткани, покрывающей мыщелки коленного сустава (КС), которое иначе называется гонартрозом, является одним из самых частых видов вообще всех артрозов – он встречается в 20% случаев. То есть, из всех пациентов, испытывающих суставные боли, пятая часть страдает именно от болезненных ощущений в коленях. Что же касается исключительно этого сочленения, то среди всех его болезней гонартроз фиксируется более чем в половине случаев (53%).

Артроз коленного сустава на рентгене. Хрящевая ткань полностью отсутствует.

Причём, как отмечают медицинские статистики, эта патология в последнее время существенно помолодела. Если всего 10-15 лет назад от артроза коленного сустава страдали, в основном, пожилые люди пенсионного возраста, то теперь к ортопедам обращается всё больше сравнительно молодых людей, многие из которых пребывают в активном трудоспособном возрасте. По подсчётам Всемирной организации здравоохранения, доля таких пациентов в период с 2005 по 2015 год увеличилась с 16 до 15%. Это тревожный звонок, но, к счастью, в настоящее время существуют ортопедические технологии для возвращения способного к труду человека в нормальную активную жизнь.

Вид на артроз через артроскоп.

Так должен выглядеть здоровый сустав.

Установка эндопротеза является не единственным методом избавления от гонартроза. В ряде случаев, при раннем выявлении патологии помогает консервативное лечение. А вот если оно не справляется, то альтернатива состоит только в эндопротезировании или замене больного сустава искусственным аналогом. В ходе операции заменяются все больные мыщелки (тотальное протезирование), только бедренные или только большеберцовые (однополюсное протезирование), либо удаляются лишь поражённые хрящи (частичное протезирование).

Эндопротезирование может быть первичным и ревизионным (повторным). Последнее выполняется при поломках заменителя сустава и в других ситуациях, когда протез не может нормально эксплуатироваться. Однако справедливости ради заметим, что такие ситуации довольно редки. По статистике, ревизионное эндопротезирование выполняется в 5-6% случаев. Благодаря использованию производителями хороших долговечных материалов средний срок службы искусственного заменителя КС составляет 20-25 лет. Для пожилого человека это практически пожизненная гарантия.

По данным группы учёных из Казанского государственного медицинского университета, проделавших исследование на выборке в 1200 пациентов, которые перенесли операцию эндопротезирования одного или обоих коленных суставов, люди в большинстве случаев быстро возвращаются к активной жизни. Исключение составляют, может быть, пожилые мужчины и женщины, которым делали одномыщелковое эндопротезирование, но это объясняется спецификой данного хирургического вмешательства.

Среди остальных пациентов отмечается улучшение не только физического, но и психического состояния. Люди при ревматоидном артрите, гонартрозе и других патологиях КС, которые практически не могли передвигаться, после операции начинают уверенно ходить, что является причиной воодушевления и позитивного настроя. А в некоторых случаях эндопротезирование вообще спасает жизнь. Вот почему при остеоме рекомендована замена поражённого раковой опухолью сустава. Это позволяет не допустить распространения метастаз в другие, критически важные органы.

Гониометрия

Для оценки фактического состояния пациентов медики используют разные способы. Наиболее информативным является метод гониометрии, то есть измерение амплитуды движения сустава, которое проводится до и после операции. Это исследование проводится с помощью специальных угломерных инструментов. По материалам, опубликованным известным ортопедом Гиркало М.В, если при комбинированной контрактуре амплитуда до установки протеза составляет в среднем 86°, то спустя 3 месяца эта величина увеличивается до 117°. Это даёт возможность человеку не только свободно ходить, но и выполнять более сложные движения. Пациент становится способен выполнять неглубокие приседания, высоко заносить ногу для подъёма на препятствие и так далее.

Часто причиной контрактуры(неполной амплитуды движения) является отсутствие реабилитации и атрофия мягких тканей.

Как осуществляется операция

В сущности, эндопротезирование КС мало чем отличается от любой другой полостной хирургической операции. Она проводится с использованием тех же самых инструментов и хирургических приёмов. Вначале хирург выполняет послойную резекцию кожного покрова и мягких тканей. При этом важно не задеть надколенник и связки. После этого врач аккуратно обнажает сустав.

Далее осуществляются манипуляции с поражёнными гонартрозом элементами сочленения. При тотальном эндопротезировании удаляются повреждённые участки костей. Поверхностное протезирование предполагает удаление хрящевой ткани и изношенной костной ткани. Для проведения этой части операции используются специальные хирургические пилы и прочие режущие инструменты.

Вслед за удалением хрящей и фрагментов костной ткани выполняется собственно установка протеза, компоненты которого закрепляются в бедренной и большеберцовой костях. После этого начинается завершающие этапы эндопротезирования – очистка операционного поля от костной пыли, его бактерицидная обработка, установка системы дренажа для отвода крови и других органических жидкостей. В заключение хирург зашивает мягкие ткани и кожный покров, и пациент транспортируется в больничную палату.

Обезболивание

Единственным принципиальным отличием эндопротезирования от других полостных операций является методика обезболивания. Практические все хирургические вмешательства – операции на сердце, лёгких, печени и других органах – осуществляются под общим наркозом. Таким же образом может выполняться и установка эндопротеза КС, но при наличии показаний оперировать можно и под местным обезболиванием, что невозможно при других полостных операциях, за исключением, может быть, удаления аппендицита. В случае эндопротезирования выполняется так называемая эпидуральная анестезия, при которой анестетик вводится в нижнюю часть позвоночного столба инъекционным способом. Во время операции пациент остаётся в сознании, но ниже пояса не испытывает ни боли, никаких других ощущений.

Спинальная анестезия лучшее для всех: пациента, хирурга и анестезиолога. Причина в меньших рисках осложнений.

Послеоперационная реабилитация

Качество жизни пациентов с протезом зависит от правильности проведения послеоперационной реабилитации. Сразу после установки заменителя сустава осуществляется интенсивная терапия для недопущения инфекционного заражения и устранения риска образования тромбов в кровеносных сосудах нижних конечностей. На домашнее восстановление пациент обычно выписывается через 10-12 дней после операции.

Противопоказания

Несмотря на очевидные показания к эндопротезированию далеко не всем людям можно делать эту операцию. Существует целый ряд патологических состояний, при которых устанавливать искусственный заменитель КС. Наличие противопоказаний устанавливается на этапе подготовки к протезированию. Для этого сдаются клинические анализы и проводятся другие диагностические мероприятия, например, эхография или УЗИ вен нижних конечностей.

Наблюдается две группы противопоказаний к эндопротезированию – относительные и абсолютные. К первым относятся индивидуальные особенности пациента, например, высокая масса тела и психоневрологические отклонения. Вторую категорию составляют некоторые заболевания костей и сосудистой системы, входящие в международную классификацию МКБ 10.

Высокая масса тела

Операция эндопротезирования не может проводиться лицам с ожирением 3-й степени. Для того чтобы получить протез, пациенту необходимо избавиться от избыточного количества жира. Если это по каким-то причинам невозможно, то, увы, инвалидность по гонартрозу – приговор на всю жизнь. Лишний вес не позволит нормально работать искусственному суставу и быстро приведёт к его поломке.

С лишним весом: больше рисков при анестезии, хуже заживает шов, труднее первая вертикализация, быстрее изнашивается имплант, выше риски получения травмы.

Онкологические заболевания

Наличие злокачественной опухоли в организме является относительным противопоказанием, поскольку при раке решение о проведении операции всё же может быть положительным – после тщательной диагностики. А иногда при онкологическом заболевании эндопротезирование даже показано. Так, в случае упомянутой выше остеомы мыщелков коленного сустава установка эндопротеза предупреждает распространение метастаз.

Дисплазия

Даже при условии, что срок больничного по гонартрозу истекает, и человек нуждается в операции, она проведена быть не может, если наблюдаются врождённые дефекты костной ткани. Нет никакого смысла устанавливать искусственный сустав, если кость не сможет прочно удерживать его элементы. Сначала нужно решить эту проблему и лишь потом ставить эндопротез. К счастью, такие проблемы наблюдаются примерно у 3-5% больных гонартрозом, и то, в сравнительно раннем возрасте.

Тромбофлебит

Одним из побочных эффектов эндопротезирования является образование тромбов в венах нижних конечностей. В связи с этим операция установки искусственного колена противопоказана людям с диагнозами хронического тромбофлебита и тромбоэмболии. Для того чтобы получить заменитель КС, нужно сначала нормализовать состояние кровеносных сосудов. В любом случае, пациенты из этой группы должны получить разрешение на операцию от своего флеболога.

К счастью, с тромбозом достаточно успешно борются в настоящее время.

Стойкие неврологические нарушения

Здесь, в первую очередь, подразумеваются отклонения в работе ЦНС, влекущие за собой нарушения мышечных функций. Самое распространённое противопоказание из этой группы заболеваний – болезнь Паркинсона. Человек с этим диагнозом не сможет эффективно пройти реабилитацию. В результате потребуется ревизионное эндопротезирование, что в престарелом возрасте чревато опасными последствиями.

Иммунные проблемы

Сравнительно редкое противопоказание, встречающееся у небольшого числа пациентов. Тем не менее, при подготовке к эндопротезированию КС нужно обязательно провериться на отсутствие проблем с иммунитетом. В противном случае организм может отторгнуть имплантат, и операция окажется не только бесполезной, но и повлечёт за собой опасные последствия. Кроме того, ослабленная иммунная система не справится с инфекционным заражением, которое может проникнуть в организм через операционную рану. Здесь даже интенсивная антибиотическая терапия будет бессильна, ведь антибиотики – это лишь помощь родному иммунитету человека, а никак не его замена.

Ротовая полость, мочеполовая система, кожные инфекции, все это сильно повышает риск послеоперационных осложнений.

В заключение заметим, что игнорировать наличие указанных противопоказаний недопустимо. Эндопротезирование представляет собой эффективную методику улучшения качества жизни, но если оно станет угрозой, то от операции придётся отказаться и сосредоточиться на других способах лечения гонартроза. Современные методы консервативного лечения и специальные диеты иногда дают очень неплохие результаты.

Эндопротезирование коленного сустава по квоте

Один из моментов, ограничивающих людей с диагнозом гонартроза в получении искусственного колена, заключается в высоких расходах на оплату операции. Однако наше государство позиционирует себя как социально ориентированное, в связи с чем оплачивает операции некоторым категориям пациентов. Ниже мы расскажем о том, как получить эндопротез бесплатно, и где лучше делать операцию с тем, чтобы искусственный заменитель сустава служил долго и исправно.

Условно бесплатное эндопротезирование

Справедливости ради следует сказать, что с 2017 года эндопротезирование как коленного, так и тазобедренного сустава является бесплатным лишь частично. Изменённые правила предполагают оплату пациентом самого протеза. За услуги хирурга, пред- и послеоперационный уход, а также реабилитацию в муниципальном лечебном учреждении с человека не возьмут денег – эти расходы несёт государство в рамках обязательной страховой медицины.

От качества импланта зависит его срок службы. Бюджетные экземпляры могут служить 5-10 лет, «премиум» модели от 20-ти лет.

Сравнение металлического компонента(слева) и керамического(справа). Различия в износе видны на глаз.

Правда, и после указанных изменений некоторым пациентам удастся пройти протезирование, не заплатив ни копейки. Для этого нужно было встать на очередь на операцию до 31 декабря 2014 года. Если вы очередник с таким «стажем» – считайте, вам повезло, и вы вправе требовать бесплатный протез. Все остальные пациенты, вставшие на очередь позднее 1 января 2015 года, увы, будут вынуждены оплатить заменитель сустава.

Как получить квоту

Для получения квоты на эндопротезирование КС необходимо пройти все круги официальной медицины и получить инвалидность по гонартрозу. Сначала нужно обратиться в поликлинику по месту жительства и получить больничный лист. Листок нетрудоспособности при дистрофических изменениях хрящей в коленном суставе, скорее всего, придётся продлевать, так как эффективных методов консервативного лечения этой патологии пока не существует.

При продлении больничного листа свыше установленного срока больной направляется на освидетельствование в МСЭК, где ему присваивается инвалидность, и выписывается индивидуальная программа реабилитации. На основании этого документа инвалид становится на очередь в государственное медучреждение, проводящее операции суставного эндопротезирования. Ответ на вопрос о том, где делают эти операции, прост и очевиден – это крупные областные центры Российской Федерации, и, конечно же, столица нашей родины город Москва.

Как только до пациента доходит очередь, с ним связываются работники лечебного учреждения и приглашают на операцию. Через некоторое время человек получает протез и после реабилитации проходит повторное освидетельствование в МСЭК. По существующей практике, инвалидность после установки заменителя сустава снимают, поскольку считается, что человек вернул способность к нормальному труду.

Также бесплатно – по квоте – выполняется ревизионное эндопротезирование, если причиной нарушений в работе протеза стала врачебная ошибка. В дальнейшем государство само разберётся с нерадивым врачом, но с пациента платы не потребуют.

Важно! Несмотря на то, что инвалид получит право протезирования по квоте, первоначально ему придётся оплатить полную стоимость операции. После эндопротезирования те деньги, которые он отдаст за услуги врачей и содержание в стационаре, вернутся к нему в соответствии с финансовыми документами больницы, и, таким образом, его расходы будут возмещены.

Остаётся сказать, что всё изложенное касается государственного квотирования. Однако всегда существует возможность пройти бесплатное эндопротезирование за счёт частных пожертвований. При желании можно найти спонсора, который будет готов оплатить операцию. Это трудно, но отнюдь не невозможно.

Техники проведения операции

При том, что все техники установки эндопротезов КС являются примерно схожими, между ними всё-таки существуют некоторые различия. Рассмотрим подробнее некоторые виды эндопротезирования коленных суставов.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава

Тотальное эндопротезирование коленного сустава предполагает полную замену природных элементов колена искусственными аналогами, исполняющими те же самые опорно-двигательные функции. Данная операция полностью устраняет контрактуру и возвращает двигательную способность человеку, который ранее не мог ходить. Показания для полного протезирования устанавливаются с помощью рентгена, выявляющего дистрофические изменения не только хрящей, но и костной ткани.

Наглядная пошаговая схема имплантации.

Суть этого хирургического вмешательства состоит в удалении поражённых элементов сустава и установке вместо них искусственных имплантатов. В интернете можно найти много информативных видео, на которых детально запечатлён весь процесс. Рассмотрим по отдельности каждый этап операции.

  1. Установка бедренного компонента. В отличие от тазобедренного эндопротезирования, когда удаляется головка бедренной кости, при замене коленного сустава бедренные мыщелки не удаляются, а лишь очищаются от повреждённого хряща и шлифуются. Компонент протеза, который устанавливается на них сверху, в точности повторяет их изгиб, поэтому называется контурированным. Шлифовка бедренных мыщелков обеспечивает плотное прилегание протеза и, как следствие, его механическую стабильность. Этот искусственный заменитель изготавливается, в основном, из титана. Он закрепляется в бедренном канале с помощью конусообразного стержня. Кроме того, протез стабилизируется штифтами, внедряемыми в мыщелки.
  2. Установка большеберцового компонента. Вот для установки нижнего компонента эндопротеза – большеберцового – мыщелки этой кости приходится удалять. Верхняя часть этого элемента представляет собой плоскую площадку, на которой закреплена пластина из гладкого материала, чаще всего, медицинского полиэтилена. Именно она обеспечивает облегчённое скольжение бедренного компонента. Большеберцовый элемент закрепляется в костном канале также с помощью стержня.
  3. Замена нижней части коленной чашечки. После установки бедренного и большеберцового компонентов хирург заменяет нижнюю часть коленной чашечки, которая на профессиональном языке медиков носит название надколенника. Обычно этот компонент протеза изготавливается из пластика, но в некоторых конструкциях для обеспечения прочности используется металлическая прокладка.
  4. Фиксация эндопротеза. Важной частью операции эндопротезирования является фиксация установленного эндопротеза, выполняемая непосредственно перед зашиванием операционной раны. Искусственный заменитель КС фиксируется двумя способами – цементным и бесцементным. Первый способ признан устаревшим, и к нему прибегают всё реже. Да и производители искусственных суставов выпускают, главным образом, изделия для бесцементной фиксации. Второй способ предпочтителен по ряду причин. Во-первых, отказ от цемента снижает риск отторжения имплантата. Во-вторых, бесцементный способ упрощает операцию, что снижает стоимость операции и косвенно повышает её качество. В-третьих, практика показывает, что реабилитация при втором методе фиксации протекает быстрее и эффективнее.

Компоненты эндопротеза коленного сустава.

Принцип бесцементной фиксации основан на способности растущей костной ткани заполнять пустоты. Поверхность стержней, которые вводятся в каналы бедренной и большеберцовой костей, выполнены шероховатыми, а в некоторых моделях протезов ещё и пористыми. С течением времени костная ткань буквально обрастает неровности и заполняет поры, надёжно фиксируя заменитель КС.

Ревизионное эндопротезирование

Ревизионное эндопротезирование выполняется в случае поломки протеза или несоблюдения пациентом правил реабилитации. Кроме того, ревизия может потребоваться по прошествии лет после операции из-за естественного износа составных частей эндопротеза. В ходе ревизионного эндопротезирования осуществляется замена вышедших из строя деталей, или проводится новое закрепление имплантатов в костях.

Каждая последующая операция предполагает установку более крупного импланта для прочной фиксации в кости.

Одномыщелковое эндопротезирование(частичное)

Решение об одномыщелковом эндопротезировании принимается по результатам рентген-диагностики. Данная операция выполняется в том случае, если гонартроз поразил только один мыщелок. Это хирургическое вмешательство предполагает удаление мыщелка и установку на его место искусственного заменителя.

Эндопротезирование обоих суставов

Иногда состояние коленных суставов вынуждает проводить замену обоих сочленений. Это две отдельные операции, которые проводились не одновременно, а с перерывом между ними, составлявшим несколько недель. С течением времени подходы изменились, и теперь эндопротезирование обоих суставов выполняется в ходе одного хирургического вмешательства. Исследования показали, что одновременная замена обоих суставов позволяет пациенту быстрее восстановиться и вернуться к нормальной жизни.

Один пациент перенесший одномоментную замену суставов.

Завершение операции эндопротезирования

Завершающими этапами данного хирургического вмешательства являются постановка дренажа, через который выходит кровь, накопившаяся в подкожных полостях, и зашивание раны. При этом хирург подшивает связки, которые надрезаются в начале операции для того, чтобы получить доступ к мыщелкам бедренной и большеберцовой костей. После того, как рана зашивается, пациент транспортируется в госпитальную палату, где начинается интенсивная терапия и начальная реабилитация.

Так может выглядеть работа профессионала.

Иногда шов может быть кривым, причина в необходимости «обходить» сосуды во время операции.

ЛФК при эндопротезировании коленного сустава

Выполнение упражнений лечебной физкультуры (ЛФК) после операции установки эндопротеза является самым важным средством реабилитации пациента и полного восстановления двигательной способности. Только при условии регулярных физических занятий человек получает навыки правильного передвижения на протезе, что в конечном итоге обеспечивает длительный срок службы искусственного сустава.

Первые движения

Формально разрешается начинать упражнения ЛФК сразу же после того, как отходит наркоз, и к пациенту возвращается мышечная активность. Конечно, мало кто выполняет движения в первые часы после операции, но, тем не менее, делать это можно. Например, допустимы сгибания стопы на себя и от себя – в голеностопном суставе. Достаточный объём этих упражнений составляет 6-8 сокращений за раз с перерывом на 3-4 минуты. Данное движение предупреждает образование тромбов в венах нижних конечностей.

Очень безопасное, но полезное для кровотока упражнение.

Спустя 2 дня после тотального эндопротезирования разрешаются лёгкие сгибания протезированной ноги в колене. Выполнять это движение нужно из положения лёжа на спине. На 3-й день можно пробовать вставание с кровати, придерживаясь за её спинку. Важно помнить, что полную нагрузку на протез при этом давать нельзя. Разрешается лишь слегка опираться на оперированную ногу. Недопустимо поворачиваться на ней и ротировать стопу внутрь. Полностью нагружать эндопротез можно только через 3 месяца.

Часто в стационарах используют артромот для пассивной разработки сустава.

Поздние упражнения

Упражнения из позднего комплекса ЛФК после эндопротезирования КС выполняются уже на этапе домашней реабилитации. В число движений на этой стадии восстановления входят круговые движения стопой в ту и другую сторону попеременно. Для выполнения упражнений в позднем периоде реабилитации потребуется валик, который нужно подкладывать под оперированное колено. Выполняются сгибания и разгибания ноги в колене из положения лёжа на спине. Пятка от пола или кровати при этом не отрывается, а двигается по поверхности.

Упражнение 1.

Поздний комплекс ЛФК при эндопротезировании КС включает упражнения из положения лёжа на животе. Здесь пациент должен поднимать выпрямленную ногу и фиксировать её на несколько секунд. Также из лежачего положения выполняются сгибания ноги в колене – на небольшой угол.

Упражнение 2.

Упражнение 3.

Упражнение 4.

Упражнение 5.

Упражнение 6.

Примерно через 10 дней можно переходить к упражнениям из положения стоя. Выполняются сгибания ноги в колене и отведения прямой ноги вперёд-назад и во внешнюю сторону. По прошествии 2 недель можно делать лёгкие приседания. С этого же времени разрешается начинать передвижения на костылях.

Изометрическая гимнастика

Важной частью ЛФК при эндопротезировании КС является так называемая изометрическая гимнастика. Этим термином обозначаются упражнения, при которых необходимо просто напрягать мышцы и удерживать в течение нескольких секунд в напряжённом состоянии. Это обеспечивает приток крови к мышечной ткани и активизирует обменные процессы, что обеспечивает быстрое восстановление мышц. В рамках изометрической гимнастики нужно задействовать все мышцы нижних конечностей – голень, бедро, ягодицы.

Во время ходьбы с костылями, больная нога всегда находится между двух костылей.

На более поздних этапах реабилитации разрешается ходьба с тростью, подъём по подъездной лестнице. Какие конкретно движения разрешены в том или ином случае, может сказать только профессиональный ортопед. На протяжении всего периода восстановления рекомендуется регулярно посещать врача для осмотра и коррекции реабилитационной программы.

Берегите себя, такие последствия очень неприятны.

Следует помнить, что протез не является полным функциональным аналогом родного колена, поэтому все упражнения из комплекса ЛФК необходимо выполнять с максимальной аккуратностью и крайне осторожно, даже на поздних этапах. Ответственное отношение к искусственному суставу обеспечит длительный срок службы и исключит ревизионное эндопротезирование.

Вопросы эндопротезирования коленного сустава на форумах и блогах в интернете

Вполне естественным стремлением любого человека, ожидающего свою очередь на операцию эндопротезирования КС, является получение максимально достоверной информации о том, каким образом выполняется установка протеза, как нужно готовиться к ней, что включает в себя реабилитация. Один из наиболее эффективных и простых способов состоит в просмотре видео и фото, размещённых на различных форумах в интернете. Кроме того, здесь часто публикуются российские и зарубежные статьи по проблемам эндопротезирования, в которых содержится масса полезных сведений.

Существует две разновидности форумов. Одни создаются на добровольной основе людьми, так или иначе находящимися в теме эндопротезирования. Это, в основном, пациенты, прошедшие процедуру установки протеза или готовящиеся к ней. Иногда на таких форумах можно встретить действующих специалистов, дающих полезные советы и рекомендации.

Вторую группу интернет-форумов составляют информационные площадки на базе лечебных учреждений. Многие клиники, особенно, частные, создают форумы для привлечения клиентуры. Помимо откровенной рекламы здесь можно найти множество полезной информации.

Альтернативой форумам являются блоги, которые ведут в сети как пациенты, так и медики. Если видео смотреть на этих ресурсах, то можно получить реальное представление о том, что такое эндопротезирование коленного сустава. Обращение к блогам позволяет получить информацию, что называется, из первых уст.

Хотите получить такое же лечение, спросите нас, как?

Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Руководство сайта LechenieSustava.ru не несет ответственности за использование размещенной на сайте информации.